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醫院醫保住院執行資訊系統的改進與應用

來源 : 中國醫療設備 2017第10期
update : 2017/12/01
引言
 
醫療保險是中國社會保障體系的重要組成部分,採取以政府為主導,個人繳費為主,政府適度補助為輔的籌資方式,按照繳費標準和待遇水準相一致的原則,提供醫療需求的醫療保險制度。黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題,不斷完善醫療保障制度。醫院在醫保執行過程中對醫保費用管理起著非常重要的管控作用,醫保政策執行效果的好壞,不僅關係到廣大參保人員的根本利益,更關係到醫保基金的安全性。
 
醫保作為各大醫院收入的主要來源,控制醫療費用的不合理增長是醫藥衛生體制改革的重點。醫院既要為患者提供優質的醫療服務,又要避免過度醫療,控制醫保支出,確保費用收入上的平衡。醫保患者與普通患者不同,醫保患者只需自付部分費用,剩餘部分由醫保承擔,因此資訊系統結算與維護方式與以往不同。醫保住院病人出院時,醫保工作人員需人工審核住院費用明細,以保證患者住院明細帳符合醫保規定的範圍,增加了醫保辦人工審核成本;同時醫保處需不斷調整三大目錄,費用明細資料不能夠實時傳送到中心資料庫,無法實現即時監控,醫保運行指標無法進行統計,因此急需建設醫保住院執行資訊系統。
 
1 系統架構
 
1.1 軟體環境
 
作業系統:服務端為Unix,用戶端為Windows 2000以上版本;伺服器:Weblogic 8以上版本;資料庫:Oracle 10.2以上版本。
 
1.2 網路架構
 
醫保住院執行資訊系統,採用連線和離線方式架構,在中心網路暢通時使用連線交易,在網路不通時使用離線模式。在網路不暢通時,系統在進行讀卡和登記交易時判斷是否處於連線狀態,同時將判斷結果返還給連線標識,系統只有在不使用醫保基金狀態時才使用離線;在中心網絡暢通時,使用連線交易,當動態庫返回成功時,系統才會處理,否則會造成中心和醫院資料不一致。如果因為路線等問題,導致動態庫無法接受Web應用返回的交易處理結果,系統則返回失敗。特殊情況下,HIS系統將費用明細保存在HIS資料庫中,在連線做住院登記後,再錄入網絡不暢通時費用明細,在網路通暢時再將資料上傳至中心伺服器,最後做出院結算,具體見圖1。這種網路架構不僅經濟,而且可以提高醫保的運行性能與安全性。
 


2 系統功能
 
醫保管理部門通過醫保住院執行資訊系統,能夠審核醫保病人的住院費用、統計住院病種及醫保運行指標、監管醫保病人的就診情況,對醫保三目錄及時進行更新維護,患者能夠輕鬆辦理入出院。
 
該系統具體實現功能包括:入院登記管理、醫保結算管理、醫保目錄維護、醫保出院審核、醫保統計等,本系統共分為6個功能模組,見圖2。


 
(1)入院登記管理。醫保病人入院後,需對醫保病人進行醫保入院登記,醫保辦工作人員需核對醫保病人身份證、醫保卡和住院姓名3者一致,核實性別、年齡真實性,嚴防冒名頂替住院,確保人證相符,核實住院病種是否符合醫保報銷政策,待核實資訊無誤後,錄入疾病診斷、轉診等相關資訊,完成醫保入院登記。
 
(2)醫保出院審核。醫保病人治癒後,需對醫保病人的費用清單進行審核。醫生開出院醫囑,護士對醫保病人住院清單進行初步審核,然後提交初次審核,醫保工作人員對初步審核進行初次覆核,覆核無誤的進行終審;如果審核不符合醫保要求,退回初步審核並提交審核意見,護士按照審核意見重新初審,再覆核,最後終審。
 
(3)醫保出院結算。醫院會計對出院醫保病人的合規醫保費用進行結算,醫保系統自動對審核後的住院費用進行報銷,首先減去起付線,剩餘費用按照醫保甲類專案全部納入報銷、乙類項目按比例、丙類項目自費進行結報;跨年結帳的需時間分段進行報銷。
 
(4)醫保目錄維護。醫保系統上線後,醫保工作人員和電腦中心人員對住院收費專案和醫保專案對照後,方可進行醫保結算,否則會出現結算錯誤或者無法報銷,當醫保處調整醫保三目錄政策時,需對醫保項目進行對照修改。
 
(5)醫保病種統計。統計醫保住院病種排名,將全院和各科室醫保病種和患者資訊、費用構成、藥品使用、臨床治療等進行統計,對醫保單病種進行管理和費用測算。
 
(6)醫保運行指標統計。對醫保住院人次、總費用、次均費用、藥占比等進行統計,能夠按照科室、診療組、個人進行逐層細分,從而達到對核心指標進行監控,能夠按照日、月、季、年進行住院統計,統計醫保收入同比、環比變化趨勢,對次均費用過高、自費藥品率過高等科室,進行考核並要求改進。
 
3 基於業務規則的醫保審核功能
 
當前藥品和診療項目多達幾萬種,要讓臨床醫生完全記住哪些是醫保目錄內專案很困難,並且每個醫生對醫保政策的理解程度也有所不同,同時如果醫生每次下達醫囑之前都要查詢醫保目錄中的診療專案及藥物的相關醫保政策,則會嚴重降低醫生工作效率。因此為降低醫保拒付費用,有效控制醫保範圍內藥品與與醫療項目,特研究開發了基於業務規則的醫保審核功能。
 
(1)醫保辦把與醫保有關的三大目錄、醫保協定以及醫院過去醫保費用被拒付的原因等進行分析、整理和歸類,整合為系統的業務規則。通過規則推斷其它規則、聯繫規則並執行這些規則的應用程式。醫保業務規則存儲在醫保規則中,完全獨立于醫生站等應用程式。醫保審核業務人員通過規則編輯器可以像管理資料一樣對醫保業務規則進行管理。依據就診費別,在醫院各醫師站嵌入相應的醫保政策資訊提示功能和友好訪問介面,以達到醫保規定的要求。
 
(2)藥品和診療收費專案與醫保專案進行對照。醫生在給醫保患者進行治療時,因病情需要使用自費專案或者患者需提供特需服務時,醫生先進行醫患溝通,經患者或家屬同意書方可使用自費專案或特需服務。系統使用前,先把藥品和診療的收費專案與醫保專案進行逐一對照,醫保項目分為甲乙丙類,甲類全額報銷,乙類按比例報銷,丙類自費,特需服務類專案自費。
 
(3)臨床醫生在開醫囑或處方時,系統會自動提示該藥品或診療專案的相關資訊。如甲乙丙類、特需服務類提示,限門診、限專科、限二專或限工傷等項目提示,高值耗材超限額提示,貴重藥品提示,以及臨床抗生素分級管理提示等。醫生可以根據患者的醫保類別和病情做出選擇,系統根據藥品的用法、用量自動計算出該藥品的實際用藥天數,如實際用藥天數大於限制的用藥天數,系統自動提醒。
 
(4)出院時記帳護士對醫保藥品和診療明細進行審核。系統首先進行自動審核,特需專案類系統自動篩選進自費帳戶,其他則自動進報銷帳戶,如特需病房床位費、奶瓶、尿褲、奶粉等自費特需費用,進入自費帳戶。然後記帳護士進行人工審核,根據醫保審核介面醫療專案使用限制用藥或醫療備註資訊,對不符合適用症狀的藥品或診療項目進行不報銷勾選,被勾選過的藥品和醫療項目同樣進自費帳戶。如:尼美舒利限醫保兒童用藥,若成人使用則不報銷;一次性精密輸液篩檢程式,限醫保腫瘤患者使用,普通患者使用的不報銷。
 
(5)醫保辦對記帳護士審核過的醫保費用明細進行複核。醫保辦工作人員在醫保住院管理系統上看到初審消息後,如果記帳護士初審有誤,醫保辦提交審核意見,重新審核,具體流程,見圖3,重審合格後,醫保病人出院時,便可持出院記錄、預交金收據等到住院處進行結帳,結帳時分別列印報銷發票和自費發票。


 
4 應用效果
 
(1)提高醫保病人的入出院效率。以前醫保住院病人出院時需持出院記錄到醫保辦,由醫保辦工作人員對病人住院期間的費用進行審核,以保證患者最後結算的帳目正確。由於醫保病人較多,病人需要長時間等候,同時也增加了醫保審核人員的工作量。實施醫保住院資訊管理系統後,病人出院時由記帳護士進行初審,醫保辦在電腦上看到初審消息後,進行覆核,覆核無誤,患者便可以直接到住院處辦理出院結帳。
 
(2)提高醫保監管效率。醫保住院執行資訊系統解決不同系統之間的資訊孤島問題,對相關運行指標進行監管,每月通過對各科室的醫保費用進行分析管理,對超標的科室進行逐層分析,定位到診療組和患者個人,對情況進行回饋讓其及時整改。防止醫療費用過快增長,減少醫療資源的浪費,降低成本,實現規範化管理,便於及時調整醫保管理政策,順利完成醫改指標。
 
(3)提高服務品質。通過醫保住院執行資訊系統,對醫保用藥和醫療項目進行監管,對結算費用及時進行分析,規範醫療行為,提高醫療品質,加強安全管理,提高醫保患者的補償費用,提高患者滿意度。
 
(4)提高決策的科學性。實施醫保住院資訊管理系統後,該系統能及時完成上級主管部門的資料直報,提高數字統計的準確性和和品質,每月對醫保住院病人的住院人次、住院總費用、補償費用、次均費用等運行進行統計並分析,便於將相關資料上報有關衛生行政部門,為醫院和衛生行政部門決策提供準確可靠依據。
 
5 結論
 
醫保住院執行資訊系統的使用,提高了醫保患者的入出院效率,節約了醫保辦審核成本,增強了醫院醫保管控能力,便於醫院精准施策,提高醫保管理水準,改善了就醫環境,提高患者就醫的滿意度。對提高醫院管理品質,降低運行成本,提高醫院決策水準和核心競爭力具有重要意義。